世界各地的企業(yè)紛紛采用移動(dòng)裝置，來(lái)為顧客設(shè)定期望、邀請(qǐng)他們參與以滿足他們自己的需求，并讓員工遵循最佳實(shí)務(wù)。梅約醫(yī)學(xué)中心在這方面的努力顯示，如何在醫(yī)療照護(hù)產(chǎn)業(yè)運(yùn)用這類(lèi)技術(shù)，來(lái)改善預(yù)后，并降低成本。
界定病人可期望得到什么照護(hù)，以及通往康復(fù)之路是什么樣子，是很重要的。如果對(duì)照護(hù)的期望未能良好地界定或溝通，照護(hù)過(guò)程可能會(huì)有偏差，導(dǎo)致不當(dāng)?shù)淖儺?，降低可預(yù)測(cè)性，住院時(shí)間拉長(zhǎng)，成本升高，預(yù)后變得較差，而病人和照護(hù)人員都不滿意。
了解這一切后，梅約醫(yī)學(xué)中心的一個(gè)小組在我們四人的帶領(lǐng)下，在三年期間（2010-2012年）制定并實(shí)施一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)務(wù)模式，而顯著降低成人心臟手術(shù)在照護(hù)方面的變異情況，并改善可預(yù)測(cè)性。
在這一努力中萌發(fā)的一項(xiàng)發(fā)展，就是互動(dòng)式「我的梅約照護(hù)」計(jì)劃（Mayo myCare），它使用iPad平板電腦，提供病人有關(guān)治療方案和臨床階段目標(biāo)的詳細(xì)說(shuō)明、教材資料，以及每日的「待做事項(xiàng)」清單，并且向照護(hù)人員報(bào)告進(jìn)展情形，并找出問(wèn)題。
挑戰(zhàn)
就心臟手術(shù)來(lái)說(shuō)（其他許多醫(yī)療業(yè)務(wù)也一樣），醫(yī)療成本很可能超過(guò)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（Medicare）的給付。我們?cè)诿髂崽K達(dá)州羅徹斯特市（Rochester, Minnesota）的計(jì)劃就是如此，這促使我們審視梅約的醫(yī)療服務(wù)成本。我們檢視在手術(shù)室、加護(hù)病房、一般病房的成本決定因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在照護(hù)過(guò)程中不當(dāng)?shù)淖儎?dòng)，對(duì)照護(hù)的價(jià)值（醫(yī)療結(jié)果除以成本）有不利的影響。
解決之道
接著，我們?cè)O(shè)計(jì)并清楚說(shuō)明，進(jìn)行常規(guī)心臟手術(shù)最佳照護(hù)模式的每個(gè)步驟，包括找出最佳實(shí)務(wù)，以及如何讓病人在復(fù)原過(guò)程中成為較有效的合作伙伴。對(duì)大部分病人來(lái)說(shuō)，這個(gè)新照護(hù)模式能夠迅速改善醫(yī)療成果，并提高后續(xù)結(jié)果的可預(yù)測(cè)性，因此這個(gè)新模式顯得相當(dāng)有效。有了可預(yù)測(cè)性，我們就能夠和病人共享這個(gè)訊息，并為參與者設(shè)定期望。（我們也建立了這個(gè)理論：告訴病人他們應(yīng)該期望什么，可促使照護(hù)人員遵守這個(gè)照護(hù)模式。）
我們發(fā)現(xiàn)，若要提高病人自主權(quán)并設(shè)定他們的期望，需要有效地提供下列項(xiàng)目給他們：
●「留院計(jì)劃」（Plan of Stay），其中包括「每日計(jì)劃」，概述預(yù)期中每日的臨床階段目標(biāo)，并提供病人每日的「待辦事項(xiàng)」清單，這份清單關(guān)聯(lián)到他們的臨床特征及康復(fù)項(xiàng)目。每日計(jì)劃會(huì)考量到病人的外科手術(shù)、醫(yī)療狀況和入院前的機(jī)能狀態(tài)，而為每個(gè)病人量身打造的。（下圖所示是一個(gè)典型的每日計(jì)劃里的第二日計(jì)劃屏幕截圖）。
●單元化教育材料，這是關(guān)于病人的手術(shù)、醫(yī)療狀況，以及可預(yù)期的住院每日照護(hù)事項(xiàng)。這個(gè)教育內(nèi)容必須是「適時(shí)的」，和當(dāng)日的需要及經(jīng)歷相關(guān)。
●增強(qiáng)力量（Gaining Strength）單元，設(shè)定每日對(duì)體能活動(dòng)的期望，如散步和呼吸練習(xí)，并提供病人一些工具，以進(jìn)行自我評(píng)估，并且報(bào)告有關(guān)疼痛和行動(dòng)能力等事項(xiàng)。這讓我們得以告訴病人，他們每天應(yīng)該步行多久，詢問(wèn)他們走了多少路，以及使用無(wú)線加速度測(cè)量計(jì)，測(cè)量他們走了多少。
●康復(fù)計(jì)劃資訊，內(nèi)容是病人出院后應(yīng)如何照料自己。例如，它包括下列資訊：傷口護(hù)理、運(yùn)動(dòng)與飲食、活動(dòng)的限制、后續(xù)的回診、潛在的并發(fā)癥及如何看出有并發(fā)病。
我們推斷，iPad是理想的工具，可以傳達(dá)這些訊息給病人，并讓他們向照護(hù)人員報(bào)告?zhèn)€人進(jìn)展情形和問(wèn)題。
除了軟件開(kāi)發(fā)，我們還將數(shù)百頁(yè)的病人指導(dǎo)內(nèi)容和教材，轉(zhuǎn)化成軟件可以展示的影片、配音幻燈片和文字。
實(shí)施
「我的梅約照護(hù)」計(jì)劃在2012年2月開(kāi)始實(shí)施，當(dāng)時(shí)我們限制參與者的條件為：即將接受非急需的心臟手術(shù)的病人，預(yù)計(jì)將住院五至七天，年紀(jì)在50歲以上，住在家里，能夠走動(dòng)。參與者必須能說(shuō)、能讀英語(yǔ)（因?yàn)檫@個(gè)計(jì)劃只用英文），不能有視力障礙或癡呆癥。
我們?cè)诓∪耸中g(shù)前提供他一個(gè)iPad，并由一名注冊(cè)護(hù)士訓(xùn)練他30分鐘，以學(xué)習(xí)使用這個(gè)計(jì)劃，之后在病人住院期間，這位護(hù)士會(huì)每日訪視病人，回答他們提出的任何問(wèn)題，并確保他們了解如何使用該計(jì)劃。
病人使用這個(gè)計(jì)劃經(jīng)過(guò)30天后，我們每天評(píng)估計(jì)劃的各種模式，并且每天評(píng)估內(nèi)容的利用率，包括內(nèi)容類(lèi)型和內(nèi)容格式。接下來(lái)，我們修改計(jì)劃，以便更加滿足病人的需求?；旧?，我們能夠即時(shí)追蹤病人每日使用iPad的情形，如此我們得以判斷，我們應(yīng)該在早期減少內(nèi)容的總量，并改變內(nèi)容的形式，讓它更加實(shí)用（僅用視訊），因?yàn)椴∪藙倓?dòng)完手術(shù)時(shí)會(huì)覺(jué)得很不舒服。等到病人住院的較后期，我們才提供較具挑戰(zhàn)性的內(nèi)容。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)許多病人有聽(tīng)力障礙，于是在頭30天的測(cè)試期過(guò)后，提供附帶耳機(jī)的iPad給所有病人。
手術(shù)前后，病人使用iPad以了解當(dāng)天的計(jì)劃，完成「待辦事項(xiàng)」清單，并完成他們的每日教育、自我評(píng)估和康復(fù)規(guī)劃單元。這些資料都匯總到云端的伺服器上，并配置到儀表板上，供照護(hù)病人的護(hù)士和醫(yī)生查看。
下面是病人儀表板的一個(gè)屏幕截圖，包括下列項(xiàng)目：對(duì)出院支援需求的預(yù)測(cè)指標(biāo)、照護(hù)計(jì)劃的遵行情形、每日對(duì)疼痛和走動(dòng)能力的自我評(píng)估，以及教育和康復(fù)規(guī)劃單元的完成情況。ESDP是指為出院規(guī)劃而做的早期檢測(cè)（Early Screen for Discharge Planning），這個(gè)工具可以預(yù)測(cè)病人在出院后對(duì)支援的需求。
一個(gè)包含所有病人情況和個(gè)別病人情況的儀表板，顯示照護(hù)計(jì)劃中的所有病人，若有病人偏離他的計(jì)劃時(shí)時(shí)，儀表板會(huì)提供警示。照護(hù)人員也可點(diǎn)擊個(gè)別病人的姓名，查看他的儀表板。
若出現(xiàn)下列情況，照護(hù)人員會(huì)采取行動(dòng)介入：（1）病人的自我評(píng)估工具預(yù)測(cè)，病人出院后可能需要居家健康照護(hù)，或熟練的護(hù)理服務(wù)；（2）病人沒(méi)有完成自己的每日教育或康復(fù)規(guī)劃單元；（3）病人自行報(bào)告的情況顯示其行動(dòng)能力過(guò)低，或疼痛分?jǐn)?shù)過(guò)高。
出院后，我們會(huì)對(duì)病人做問(wèn)卷調(diào)查，以了解他們對(duì)住院治療的滿意度、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以及他們是否能自在地使用「我的梅約照護(hù)」計(jì)劃。
成果和效益
這項(xiàng)計(jì)劃最初七個(gè)月（2012年4月至11月）的使用者平均為68歲。最早參與的134名病人中，86％使用這項(xiàng)計(jì)劃直到出院。其余14％的病人停用的主要原因，是他們因術(shù)后醫(yī)療或手術(shù)并發(fā)癥，而無(wú)法持續(xù)采用標(biāo)準(zhǔn)的照護(hù)計(jì)劃，或無(wú)法繼續(xù)使用計(jì)劃（最常見(jiàn)的原因是再度進(jìn)入加護(hù)病房、病人神智不清或心律不整）。
梅約醫(yī)學(xué)中心提供典型的病人67個(gè)照護(hù)單元，讓他們?cè)谖宓狡咛炱陂g采行，結(jié)果病人在出院前完成了85％以上。病人在自我評(píng)估工具方面表現(xiàn)尤其良好，完成了其中的97％以上。
約70％的病人繳回了出院后問(wèn)卷調(diào)查。超過(guò)90％的人表示，整體而言他們對(duì)于得到的照護(hù)感到滿意；超過(guò)90％的人覺(jué)得，住院期間對(duì)于自己得到的照護(hù)，獲得了充分資訊。超過(guò)80％的人表示，他們?cè)谑褂脗€(gè)人照護(hù)計(jì)劃一兩天后，就對(duì)使用該計(jì)劃感到很自在；有98％的人認(rèn)為，該計(jì)劃提供的資訊讓他們作好準(zhǔn)備，能在出院后更好地處理自身照護(hù)事宜。
初步資料還顯示，病人透過(guò)「我的梅約照護(hù)」計(jì)劃而得到教育指導(dǎo)，并且得以參與自己的醫(yī)療照護(hù)，都能夠協(xié)助縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療成本，并提高病人出院后的獨(dú)立性。
我們很難估計(jì)在別處復(fù)制這個(gè)計(jì)劃的成本。雖然可以用大約20萬(wàn)美元做出客制化軟件，而購(gòu)買(mǎi)iPad的金額大約是2萬(wàn)美元，但梅約醫(yī)學(xué)中心的較大投資是花在這項(xiàng)計(jì)劃支持的臨床路徑（clinical pathway）、診所的大量教材，計(jì)劃背后的臨床演算法（clinical algorithm），以及參與設(shè)計(jì)和測(cè)試的照護(hù)人員所提供的臨床經(jīng)驗(yàn)與努力。參與貢獻(xiàn)的人包括我們四位作者，以及「一般病房」的護(hù)士、教育專(zhuān)家、出院規(guī)劃師、醫(yī)師助理、社工人員、職能治療師與物理治療師，以及一個(gè)病人焦點(diǎn)小組。
其余的挑戰(zhàn)
這個(gè)計(jì)劃成立的目的，是為了單一醫(yī)療實(shí)務(wù)所提出的解決方案，并未和梅約的電子健康記錄（EHR）整合在一起，這些情況限制了它的可擴(kuò)展性和可用性，而這兩種特性是新的電子健康解決方案的基本要求。梅約醫(yī)學(xué)中心明白這些限制、這個(gè)計(jì)劃的成功、在不斷演進(jìn)的照護(hù)模式當(dāng)中病人扮演的基本角色后，因此，我們正在重建這個(gè)軟件平臺(tái)，好讓它能應(yīng)用在許多類(lèi)型的手術(shù)上，創(chuàng)立并提供照護(hù)計(jì)劃。重建后，可以把該計(jì)劃獲得的資料輸入病人的電子病歷中，并且運(yùn)用在梅約醫(yī)學(xué)中心的多個(gè)分院。